适用年龄范围：11～ 20岁

　　下面是有关你近来心理状态的一些问题，请你仔细阅读每一个题目，根据自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思索。你的问卷结果我们将为你绝对保密，请你不要有任何顾虑。

　　每个题目后边都有五个等级供你选择，用1--5表示程度由低到高：①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。请按照你的实际情况选择最适合描述你的等级，标出相应数字。

　　注意：每个题目后只能选一个等级，每个题目都要答。

  1、我不喜欢参加学校的课外活动。　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  2、我心情时好时坏。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  3、做作业必须反复检查。　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  4、感到人们对我不友好，不喜欢我。　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  5、我感到苦闷。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  6、我感到紧张或容易紧张。　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  7、我学习劲头时高时低。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  8、我对现在的学校生活感到不适应。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

  9、我看不惯现在的社会风气。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 10、为保证正确，做事必须做得很慢。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 11、我的想法总与别人不一样。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 12、总担心自己的衣服是否整齐。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 13、容易哭泣。　　　　　　　　 　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 14、我感到前途没有希望。　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 15、我感到坐立不安，心神不定。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 16、经常责怪自己。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 17、当别人看着我或谈论我时，感到不自在。①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 18、感到别人不理解我，不同情我。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 19、我经常发脾气，想控制但控制不住。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 20、觉得别人想占我的便宜。　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 21、大叫或摔东西。　　　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 22、总在想一些不必要的事情。　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 23、必须反复洗手或反复数数。　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 24、总感到有人在背后谈论我。　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 25、时常与人争论，抬杠。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 26、我觉得对大多数人都不可信任。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 27、我对做作业的热情忽高忽低。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 28、同学考试成绩比我高，我感到难过。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 29、我不适应老师的教学方法。　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 30、老师对我不公平。　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 31、我感到学习负担很重。　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 32、我对同学忽冷忽热。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 33、上课时，总担心老师会提问自己。　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 34、我无缘无故地忽然感到害怕。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 35、我对老师时而亲近，时而疏远。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 36、一听说要考试，心里就感到紧张。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 37、别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服。①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 38、我讨厌做作业。　　　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 39、家里环境干扰我的学习。　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 40、我讨厌上学。　　　　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 41、我不喜欢班里的风气。　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 42、父母对我不公平。　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 43、感到心里烦躁。　　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 44、我常常无精打采，提不起劲来。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 45、我感情容易受到别人的伤害。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 46、觉得心里不踏实。　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 47、别人对我的表现评价不恰当。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 48、明知担心没有用，但总害怕考不好。　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 49、总觉得别人在跟我作对。　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 50、我容易激动和烦恼。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 51、同异性在一起时，感到害羞不自在。　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 52、有想伤害他人或打人的冲动。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 53、我对父母时而亲热，时而冷淡。　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 54、我对比我强的同学并不服气。　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 55、我讨厌考试。　　　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 56、心里总觉得有事。　　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 57、经常有自杀的念头。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 58、有想摔东西的冲动。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 59、要求别人十全十美。　　　　　　　　①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。

 60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强。①从无；②轻度；③中度；④偏重；⑤严重。